En blankett med audiogram för hörseltest. Blanketten är utformad enligt SAME, Svenska Audiologiska Metodboksgruppen. SAME är en arbetsgrupp sammansatt av fem audionomer, tre tekniska och två medicinska audiologer.

Ett audiogram är ett diagram som används för att redovisa resultaten av mätningar av en människas hörsel vid ett antal standardiserade testfrekvenser mätt med en audiometer.

A4, hålad i vänster kant, block om 100 ex.